BP讲堂--痴呆的诊断步骤

原标题:BP讲堂--痴呆的诊断步骤

诊断步骤

在考虑该病是否诊断为痴呆时,大夫答最先将患者现在的认知程度、功能性能力与其发病前或“基线”程度进走比较。倘若展现了隐晦降低,则痴呆可经历以着手法诊断:病史、认知能力检查、体格检查、实验室检查和神经影像检查。回顾用药情况也很主要,由于一些药物能够会对认知功能产生倒霉影响。

01

疾病史

经历咨询患者、家属、护工及其他知恋人以获之患者在认知、功能、性格、语言能力及走为等方面的转折。退走性病明达常湮没首病且病程缓慢挺进(数个月至数年)。猛然加重、逐渐减退或者在一次或数次脑血管不测等临床事件后展现逐渐认知降低挑示为血管性因为引首的痴呆。但是,渺幼的脑血管不测往往无法识别。急性(几天至几周)或亚急性(几周详几个月)的病程能够挑示感染、代谢杂沓、颅内病灶的扩大、药物影响、卒中或脑积水的存在。也能够考虑为克雅氏病。迅速(数幼时至数天)功能凶化挑示有主要精神错乱状态或谵妄。

平时生活活动管理能力的变化[吃饭、洗澡、穿衣、如厕、移动(即走走)和限制]或工具性平时生活活动能力的变化(做家务、做饭、打扫卫生、购物、管理资金、管理药物、行使电话和运输)为疾病的诊断和分类挑供了主要线索。倘若一切周围展现了团体凶化,则挑示为弥散性退走性过程,例如阿尔茨海默病,而某一周围不走比例的降低则挑示为局灶性因为,例如肿瘤、卒中或额叶痴呆。

能够存在家族史、药物和酒精的行使、全身性疾病既去病史、或卒中危险因素(卒中、短暂性脑缺血发作、高血压、冠状动脉疾病和心房纤维性颤动的既去病史)。

咨询帕金森病病史相等主要,由于帕金森病患者常展现痴呆,10年或以上病程后,约80%的帕金森病患者可展现痴呆。

初步评估时,一些血管性痴呆患者可展现短暂性神经体系症状、步态变态史和大幼便失禁。

平常颅压脑积水 (normal-pressure hydrocephalus, NPH) 患者能够有清晰的步态窒碍,伴有尿失禁和认知能力降低。

02

认知检查

对于以下人群,提出实走认知能力筛查:80岁以上人群;迁入新环境的人群(例如:辅助生活设施或护理设施);年龄较大的入院患者(>65岁);批准手术的患者;有以下病史的晚年患者:谵妄、烦闷症、糖尿病、帕金森病或不明因为的近期功能亏损。

Folstein浅易精神状态量外(MMSE)照样是最为普及行使的认知能力筛查工具。满分30分,得分矮于24分清淡被判为变态效果,然而也有人挑出得分幼于21分与认知损坏有关性更大,而得分≥25分则认知损坏的能够性较幼;介于21分和25分之间的对于鉴定患病的能够性参考意义不大。得分为21~25分的患者可考虑在3~6个月后重新评估。

对于轻度认知窒碍 (MCI) 的检查,浅易精神状态检查未必不足智慧。此类患者往往较为年轻,有较高的哺育程度。此外,浅易精神状态检查对以下题目的检查能力不能:主要痴呆中的进走性认知降低和局灶性神经病变造成的认知窒碍。由于这些因为,认知检查答首终考虑到病史和功能程度相比于基线的降低情况。

睁开全文

尽管现在已开发出很众其他量外行为认知窒碍患者的筛查工具,例如阿尔茨海默病评估量外——认知片面 (Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive Section, ADAS-Cog)、马蒂斯痴呆评定量外 (Mattis Dementia Rating Scale, MDRS) 和蒙特利尔认知评估 (Montreal Cognitive Assessment, MoCA),但一项综述指出,在诊断准确度方面异国哪个量外优于其他量外。

行使标准化功能评估问卷来添加认知测试有助于区分早期痴呆患者和轻度认知窒碍患者。

能够行使神经心绪测试对诊断过程进走补充。倘若临床大夫确定,某患者既不是平常朽迈也不是痴呆,但是与先前相比展现了认知降低,而仍具有大片面功能性活动,则该患者可被诊断为轻度认知窒碍。

在诊断过程中和随访时,还答评估该患者的内科与心绪共病。

03

查体

神经体系检查的迥异效果有助于痴呆的鉴别诊断。但是,答当考虑到,神经体系检查能够仅仅表现非特异性效果,即使在展现脑肿瘤或其他局灶性和结构性病变时也是这样。

颅神经检查:血管性痴呆患者能够有视野缺损。共济失调、眼球震颤和侧向谛视麻痹能够挑示有湮没的酒精有关性痴呆。对于晚期痴呆患者,能够展现伪性球麻痹(不自立的哭乐)。

颅神经检查:血管性痴呆患者能够有视野缺损。共济失调、眼球震颤和侧向谛视麻痹能够挑示有湮没的酒精有关性痴呆。对于晚期痴呆患者,能够展现伪性球麻痹(不自立的哭乐)。

行动检查:血管性痴呆患者能够展现偏瘫。尽管阿尔茨海默病和平常老化中都能够展现孤立的椎体外系症状(例如面具脸、静止性震颤),但是健康晚年人很少展现行动僵硬、行动迟缓、以及言语和姿势变态(尤其是二者组相符展现)。

行动检查:血管性痴呆患者能够展现偏瘫。尽管阿尔茨海默病和平常老化中都能够展现孤立的椎体外系症状(例如面具脸、静止性震颤),但是健康晚年人很少展现行动僵硬、行动迟缓、以及言语和姿势变态(尤其是二者组相符展现)。

感觉检查:感觉检查效果(例如周围神经病)能够挑示有湮没的营养匮乏症或代谢性或毒性状况。

感觉检查:感觉检查效果(例如周围神经病)能够挑示有湮没的营养匮乏症或代谢性或毒性状况。

融合和步态:一些血管性痴呆患者可展现短暂性步态变态。维生素B12匮乏症患者能够展现步态变态、波动觉和位置觉受损、痉挛和感觉变态。平常颅压脑积水灾者可展现清晰的步态窒碍。

融合和步态:一些血管性痴呆患者可展现短暂性步态变态。维生素B12匮乏症患者能够展现步态变态、波动觉和位置觉受损、痉挛和感觉变态。平常颅压脑积水灾者可展现清晰的步态窒碍。

反射:早期阿尔茨海默病的反射检查清淡表现平常,尽管能够展现原首反射(眉心反射、抓握反射和鼻口部反射)。血管性痴呆患者可展现偏差称的深腱反射、单侧跖伸肌反射或视野缺损。若展现全身肌阵挛(伴有清晰的惊跳反射)和行动窒碍,则挑示克雅氏病。

反射:早期阿尔茨海默病的反射检查清淡表现平常,尽管能够展现原首反射(眉心反射、抓握反射和鼻口部反射)。血管性痴呆患者可展现偏差称的深腱反射、单侧跖伸肌反射或视野缺损。若展现全身肌阵挛(伴有清晰的惊跳反射)和行动窒碍,则挑示克雅氏病。

听力测试:中枢听觉功能窒碍(即:在竞争言语背景下的语句识别)造成的听力亏损响答了皮质处理变态,轻度痴呆患者的这栽情况比晚年性耳聋更为常见,晚年性耳聋常见于健康晚年人。

听力测试:中枢听觉功能窒碍(即:在竞争言语背景下的语句识别)造成的听力亏损响答了皮质处理变态,轻度痴呆患者的这栽情况比晚年性耳聋更为常见,晚年性耳聋常见于健康晚年人。

心血管检查:血管性痴呆患者能够有高血压、心律变态(如心房纤颤)、周围血管疾病(如颈动脉杂音)、瓣膜病或充血性心力枯竭。

心血管检查:血管性痴呆患者能够有高血压、心律变态(如心房纤颤)、周围血管疾病(如颈动脉杂音)、瓣膜病或充血性心力枯竭。

04

精神评估

情绪、心情、思想过程和思想内容也答进走评估,由于烦闷症和其他精神疾病能够损坏认知功能。外交退守、偏执和忧郁闷往往是阿尔茨海默病的早期迹象。血管性痴呆患者常展现烦闷症和妄想,晚期阶段可展现“情绪失控”例如主要的情绪担心详。皮克氏病早期阶段往往展现性格转折、去按捺性走为、社会退守、自知力缺失。正在演变为痴呆的帕金森病患者往往展现情绪和精神症状。

若疑似有精神病和/或走为症状,可行使标准化量外进走评估,例如阿尔茨海默病评定量外的走为病理学量外(Behave-AD)、神经精神量外(NPI)和CohenMansfield激越量外(CMAI)。特意测量痴呆患者烦闷症状和冷漠综相符征的工具包括:康奈尔痴呆烦闷量外、EURO-D烦闷量外、淡漠量外。走为窒碍患者的评估不光包括其认知和走为概况的客不益看评估,还包括其团体功能状态的评估。标准化神经走为量外的行使将有助于按照痴呆类型对这些症状和走为进走定性和定量,从而优化治疗计划。

05

神经心绪学测试

对于很众患者,这些更详细的评估是不消要的。当真的必要实走这些评估时,常用神经心绪学测试的规范化数据可用于评估晚年患者(高达100岁)的外现。当临床上疑似为痴呆时,提出行使神经心绪学测试,工程案例但是初步评估效果是模棱两可的,或诊断是不清晰的。神经心绪学测试还可用来区分烦闷症和痴呆,或区分弥散性疾病和局灶性疾病。对于某些患者,神经心绪测试能够挑供详细的通知,证实痴呆中可见的思想窒碍症状,并能够指出详细哪些大脑区域受累(例如额叶)。当必须针对以下内容作出决准时,该测试可挑供额外的新闻:驾驶、做事、坦然和能力。对于鉴定预后和评估疗效,基线情况的评估相等主要。

06

实验室检查评估

异国实验室检查可用于证实痴呆的存在。实走实验室检查是为了追求痴呆的可反因为或片面可反因为。在一项公布的钻研中,5%的疑似痴呆的晚年门诊患者有湮没代谢变态(甲状腺功能减退占其中3%、甲状旁腺功能亢进症、矮钠血症或矮血糖),钻研者认为这栽代谢变态造成或促成了认知窒碍。以下是一切患者的初步试验:

血液化学情况(包括葡萄糖、钠、钾、氯、碳酸氢盐、尿素和肌酐)

血液化学情况(包括葡萄糖、钠、钾、氯、碳酸氢盐、尿素和肌酐)

空腹血糖(倘若随机血糖表现变态或疑心)

空腹血糖(倘若随机血糖表现变态或疑心)

FBC 和分类计数

FBC 和分类计数

促甲状腺激素 (TSH)

促甲状腺激素 (TSH)

钴胺素程度

钴胺素程度

叶酸程度

叶酸程度

红细胞沉降率(变态为>25mm/1h,或为岁数

10[若为女性]除以2)

红细胞沉降率(变态为>25mm/1h,或为岁数

10[若为女性]除以2)

C 响答蛋白 (CRP)

C 响答蛋白 (CRP)

尿液分析

尿液分析

尿显微镜检查和尿培育

尿显微镜检查和尿培育

胸部 X 线检查 (CXR)。

胸部 X 线检查 (CXR)。

还答考虑以下试验:

对艾滋病高危患者实走HIV检测

对艾滋病高危患者实走HIV检测

尿液毒理学检查(用于阿片类、苯二氮类、大麻、可卡因)

尿液毒理学检查(用于阿片类、苯二氮类、大麻、可卡因)

结缔构造病分析(倘若展现全身性血管受累证据)

结缔构造病分析(倘若展现全身性血管受累证据)

按照病史,对重金属风险较大(例如:疑似中毒、社会性铅袒露)的患者实走尿液重金属分析

按照病史,对重金属风险较大(例如:疑似中毒、社会性铅袒露)的患者实走尿液重金属分析

荧光梅毒螺旋体抗体摄取试验(当患者有性病接触史,且体检挑示有瞳孔变态、脊髓受累或大脑受累时,考虑进走该试验)。

荧光梅毒螺旋体抗体摄取试验(当患者有性病接触史,且体检挑示有瞳孔变态、脊髓受累或大脑受累时,考虑进走该试验)。

07

神经影像

固然湮没的可反颅内病变如肿瘤、血肿、脑积水等是痴呆的相对稀奇病因,但痴呆患者答通例做神经影像学检查,以便发现这些易诊断且清淡可治疗的病变。而对于其他较常见的痴呆病因,神经影像学检查也越来越众地被用于预后鉴定的阳性或阴性展望指标。

为了评估疾病挺进,识别进走性轻度认知窒碍(MCI)患者,可行使一些非侵占性成像形式;但现在尚无公认的最为理想的影像学手法。头颅CT扫描或头颅MRI扫描是主要形式。对于以下疾病的评估,MRI比CT扫描更智慧:缩短、血管病变、骨骼附近病变,但是这些效果在大无数痴呆患者评估中的临床作用尚不隐晦。氟脱氧葡萄糖(FDG)-PET是对现在监测技术的一栽有用补充,其展望准确度高于单光子发射断层扫描(SPECT)或MRI。

淀粉样蛋白PET扫描有期待用于更早更准确的诊断阿尔茨海默痴呆。

2012年的一项Meta分析外明,氟脱氧葡萄糖(FDG)-PET扫描和淀粉样蛋白PET扫描都是具有湮没价值的技术,可用于展望MCI向痴呆的挺进。

08

脑脊液 (CSF) 分析

以下情况中可考虑对脑脊液实走生化分析、免疫分析、微生物学检查或细胞学分析:

急性或亚急性首病的痴呆(尤其是展现发烧或颈项强直的患者)

急性或亚急性首病的痴呆(尤其是展现发烧或颈项强直的患者)

初首临床外征不典型或急进性挺进

初首临床外征不典型或急进性挺进

年龄<55岁人群的痴呆

年龄<55岁人群的痴呆

疑似梅毒

疑似梅毒

疑似感染或中枢神经体系凶性病变

疑似感染或中枢神经体系凶性病变

有证据外明存在脑积水的患者

有证据外明存在脑积水的患者

克雅病

克雅病

免疫按捺

免疫按捺

脱髓鞘病

脱髓鞘病

血管热(例如:存在结缔构造疾病)。

血管热(例如:存在结缔构造疾病)。

对于临床诊断为轻度认知窒碍的患者,脑脊液的矮 Abeta42 程度安高 t-tau 程度有助于展望疾病向阿尔茨海默病的变化。然而,一份 Cochrane 体系评价的作者们认为,将检测 t-tau、p-tau 或 p-tau/ABeta 比值的脑脊液检查用于诊断阿尔茨海默病,证据照样不能,并且该检查具有高度异质性,所以无法据此对现在的临床实践挑出提出。

在走腰穿搜集脑脊液标本之前,需先走神经影像学检查以确定该项操作的坦然性。

09

脑电图(EEG)

总体而言,脑电图在痴呆的初步评估中的作用有限。脑电图未必有助于鉴别烦闷症和某些具有变态脑电图外现的痴呆类型。脑电图可用于非典型疾病(例如克雅氏病)临床疑似度高的痴呆患者,对于此类患者,典型的脑电图效果可协助诊断。在阿尔茨海默痴呆和路易体痴呆中,脑电图上常展现普及慢节律背景,这有助于区分此类患者和烦闷症患者。

10

专科咨询

现有数据外明,只有不到一半的情况下,初级保健大夫能够切确识别轻度认知窒碍患者和轻度痴呆患者。新展现的数据也外明精神窒碍能够是神经变性疾病的自力危险因素。灾害的是,倘若神经退走性疾病患者最初被分类为精神窒碍,那么这些患者能够会批准阻误的、舛讹的治疗,从而添加了这些患者的不起劲。鉴于这一数据,当患者首次主诉记忆难得(有或无功能转折和/或神经精神症状)时,初级保健大夫答尽早地切确地将患者转诊至痴呆护理行家或神经退走性疾病行家。

对于近期(<12个月)展现认知窒碍的患者,若展现非典型外眼前(例如卒中、癫痫发作或局灶性神经体系检查效果)、若临床上疑似记忆力减退或痴呆但认知测试表现平常时、若诊断不清晰时,可考虑实走神经病学专科评估。

行使指南[例如欧洲神经病协会联盟(EFNS)的阿尔茨海默病诊断指南]能够改善该疾病的诊断准确度。该指南发外于2012年,可协助初级保健大夫(往往是最早对展现认知题目的患者进走评估的临床大夫)切确诊断痴呆患者。

11

基因检测

对于记录有痴呆家族史和请求进走基因检测的认知窒碍患者,可实走基因检测。

12

确诊

痴呆的诊断由患者物化后的大脑神经病理学评估确认。美国国家朽迈钻研院阿尔茨海默病协会在 2012 年更新了阿尔茨海默病神经病理学评估指南。

BP讲堂的内容均来自于BMJ临床实践(简称BP)。BP是全球先辈的临床决策声援工具,基于全球循证医学证据数据库和行家共识发展的临床知识数据库,内容包括1000众个专题,涵盖10,000众栽诊断形式、3000项检测、6800众篇国际指南及3500众张图片。旨在为医务做事者在临床诊疗和学习过程中即时挑供精准、可信并及时更新的诊疗知识,以协助他们做出最佳诊断、优化治疗方案、改善患者预后。